(สิทธิ์รายได้สูงสุด 12 งวด / ไม่เกิน 200,000 บาท)
-
1. จำนวนเงินที่ขอกู้ไม่เกิน 200,000 บาทถ้วน (คำนวณจากสิทธิ์ข้าราชการ/ลูกจ้างประจำ และเงินประจำตำแหน่งรวมกัน แต่ต้องไม่เกินจำนวนเดือน 12 งวด)
ลงชื่อ.........................................ผู้ประเมิน
( .......................................................... )
พิมพ์วันที่: 27/04/2026
เอกสารนี้เป็นการประมาณการเบื้องต้นเท่านั้น